Antirretrovirales y tratamiento de la infección por VIH
Antirretrovirales y tratamiento de la infección por VIH
La farmacoterapia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus; castellanizado VIH) es un campo en rápido movimiento. Las combinaciones de tres medicamentos son el estándar de cuidado mínimo actual para esta infección, por lo que los agentes y formulaciones disponibles constituyen varios miles de regímenes posibles. Conocer las características esenciales de la fisiopatología de esta enfermedad y cómo los agentes quimioterapéuticos afectan al virus y al huésped es fundamental para desarrollar un enfoque racional de la terapia.
Patogénesis de la enfermedad relacionada con el VIH
Estructura del virus
El VIH es un típico retrovirus con un pequeño genoma RNA de 9300 pares de bases. Dentro de un centro de nucleocápside se encuentran dos copias del genoma rodeadas por una bicapa lipídica o cubierta, proveniente de la membrana plasmática de la célula del huésped.
Mecanismos por los cuales el virus origina la enfermedad
La adquisición sexual de la infección por VIH probablemente esté mediada por uno o, como máximo, un puñado de partículas de virus infecciosas. Poco después de la infección, hay un rápido estallido de replicación que alcanza un máximo a las 2-4 semanas, con 109 células o más que se infectan. Este pico se asocia con una disminución transitoria en el número de linfocitos T CD4+ periféricos (auxiliadores).
Una pregunta relevante para el tratamiento es si la enfermedad por VIH es consecuencia única de la disminución de linfocitos CD4+. La mayoría de los datos de la historia natural sugiere que esto es cierto. El éxito de la terapia, por su parte, se basa en la inhibición de la replicación del VIH; las intervenciones diseñadas específicamente para potenciar la respuesta inmune del huésped, sin ejercer un efecto antiviral directo, no han tenido un beneficio clínico confiable.
Fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH
Zidovudina
La zidovudina es un análogo sintético de la timidina con potente actividad contra un amplio espectro de retrovirus, incluidos VIH-1, VIH-2 y HTLV I y II. La zidovudina es activa en líneas celulares linfoblásticas y monocíticas pero no tiene impacto en las células ya infectadas con VIH.
La zidovudina se administra usualmente en las mujeres embarazadas que son VIH positivo para disminuir la posibilidad de contagiar al bebe. Se encuentra en una clase de medicamentos llamados inhibidores nucleosidos de la transcriptasa inversa.
La zidobudina puede reducir la posibilidad de desarrollar el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el VIH,como infecciones graves o cancer.
Mecanismos de acción y resistencia:
La zidovudina se absorbe rápidamente y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas en 1 h. no se altera de manera significativa durante el embarazo; las concentraciones de fármacos en el recién nacido se aproximan a las de la madre. El fármaco parental cruza la barrera hematoencefálica relativamente bien y también es detectable en la leche materna, el semen y el tejido fetal.
Efectos secundarios e interacciones medicamentosas:
Fatiga, malestar, mialgia, náuseas, anorexia, dolor de cabeza e insomnio; estos síntomas por lo general se resuelven en unas pocas semanas.
La macrocitosis eritrocítica se observa en cerca de 90% de los pacientes, pero generalmente no se asocia con anemia. La administración crónica de zidovudina se ha asociado con hiperpigmentación ungueal. La miopatía del músculo esquelético puede ocurrir y se asocia con la depleción del DNA mitocondrial, quizás como consecuencia de la inhibición de la polimerasa γ de DNA.
Estavudina
La estavudina es un análogo sintético de la timidina que está activo in vitro contra el VIH-1 y el VIH-2. La estavudina está aprobada para su uso
en adultos y niños infectados por el VIH, incluidos los recién nacidos.
Este medicamento ya no se prescribe de manera amplia debido a la disponibilidad de agentes con menos toxicidad.
Mecanismos de acción y resistencia:
Resume los datos farmacocinéticos del agente. La estavudina se absorbe bien y alcanza concentraciones plasmáticas máxmas en 1 h; la biodisponibilidad no se ve afectada por los alimentos. El fármaco penetra bien en el CFS, alcanzando concentraciones que son alrededor del 40% de las del plasma. Las concentraciones placentarias de la estavudina son aproximadamente la mitad que las de zidovudina. El fármaco experimenta secreción tubular activa, y la eliminación renal representa alrededor del 40% del fármaco original; por tanto, la dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.
Efectos secundarios e interacciones medicamentosas:
La acidosis láctica y la esteatosis hepática se asocian con el uso de estavudina y pueden ser más comunes cuando se combinan estavudina y didanosina. La pancreatitis aguda no está muy asociada con la estavudina, pero es más común cuando la estavudina se combina con didanosina que cuando la didanosina se administra sola. De todos los análogos de nucleósidos, el uso de estavudina está asociado más fuertemente con la pérdida de grasa (lipoatrofia). La estavudina ha caído en desgracia en gran parte debido a esta toxicidad.
La estavudina se depura principalmente por vía renal y no está sujeta a interacciones metabólicas entre medicamentos. La incidencia y la gravedad de la neuropatía periférica pueden aumentar cuando la estavudina se combina con otras medicaciones neuropáticas; por tanto, se deben evitar los medicamentos como etambutol, isoniazida, fenitoína y vincristina.
Lamivudina
Mecanismos de acción y resistencia:
Los parámetros farmacocinéticos de este medicamento. La lamivudina se excreta sobre todo sin cambios en la orina; se recomienda ajuste de la dosis para pacientes con un aclaramiento de creatinina de menos de 50 mL/min. La lamivudina atraviesa libremente la placenta hacia la circulación fetal.
Efectos secundarios y precauciones:
La lamivudina es uno de los medicamentos antirretrovirales menos tóxicos. Se han reportado neutropenia, dolor de cabeza y náuseas en dosis más altas que las recomendadas. La pancreatitis ha sido reportada en pacientes pediátricos. Debido a que la lamivudina también tiene actividad contra el HBV, se debe tener precaución al usar este medicamento en pacientes coinfectados con HBV o en áreas endémicas del HBV: la interrupción brusca de la lamivudina puede asociarse con un rebote de la replicación del HBV y la exacerbación de la hepatitis.
Abacavir
Mecanismos de acción y resistencia:
Los parámetros de la farmacocinética para este agente. La presencia de alimentos no afecta la biodisponibilidad oral del abacavir. El abacavir no es un sustrato ni un inhibidor de los CYP. Su relación CSF/AUC plasmático es de cerca de 0.3.
Efectos secundarios y precauciones:
Síndrome de hipersensibilidad único, potencialmente mortal, caracterizado por fiebre, dolor abdominal y otras dolencias gastrointestinales; una erupción maculopapular leve y malestar o fatiga.
Los síntomas respiratorios (tos, faringitis, disnea); síntomas musculoesqueléticos; dolor de cabeza, y parestesias son menos comunes.
La presencia de fiebre concurrente, dolor abdominal y sarpullido dentro de las 6 semanas posteriores al inicio del tratamiento con abacavir es diagnóstica y requiere la interrupción inmediata del medicamento. Una vez descontinuado por la hipersensibilidad, el abacavir nunca debe reiniciarse.
Emtricitabina
La emtribicina se encuentra en los inhibidores nucleosidos de la transcriptasa. Funciona para disminuir la cantidad de VIH en la sangre. Ademas la emtricitabina no cura el VIH, reduce la posibilidad de desarrollar el sindrome de inmunoficiencia adquirida (SIDA).
Mecanismos de acción y resistencia:
Los datos farmacocinéticos de la emtricitabina. El medicamento administrado por vía oral se absorbe muy rápido y bien; el medicamento se puede tomar sin importar las comidas. La emtricitabina se excreta en lo esencial sin cambios en la orina; por tanto, la dosis debe reducirse en pacientes con CLCr por debajo de 50 mL/min.
Efectos secundarios e interacciones medicamentosas:
La emtricitabina es uno de los medicamentos antirretrovirales menos tóxicos y tiene pocos efectos secundarios significativos.
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