Agentes antimicóticos
Existen 200 000 especies conocidas de hongos, y las estimaciones del tamaño total
del reino Fungi superan el millón. Los residentes del mismo
son muy diversos e incluyen levaduras, mohos, setas y hongos. Alrededor de 400 especies de hongos causan enfermedades en animales, e incluso menos causan enfermedades humanas.
Las infecciones
micóticas se asocian con una morbilidad y mortalidad significativas. Los hongos son eucariotas, por lo que el descubrimiento y desarrollo
de fármacos que se dirigen al agente patógeno, sin presentar una toxicidad significativa para el huésped, constituye una tarea desafiante.
Antimicóticos sistémicos: fármacos para el tratamiento de infecciones micóticas invasoras profundas.
Anfotericina B
Mecanismo de acción:
La anfotericina B depende principalmente de
su capacidad para unirse al ergosterol en la membrana de hongos sensibles. Desde hace tiempo, se considera que la anfotericina B forma poros
o canales que aumentan la permeabilidad de la membrana y permiten la
fuga de moléculas e iones citosólicos, lo que conlleva a la pérdida de la
integridad de la membrana.
La anfotericina B, la absorción gastrointestinal es insignificante, y la administración intravenosa está indicada para
uso sistémico. En el plasma, la anfotericina B está unida en más del 90%
a las proteínas. Las propiedades farmacocinéticas difieren entre las preparaciones. La azotemia, la insuficiencia hepática y la hemodiálisis no tienen un impacto mensurable en las concentraciones
plasmáticas.
Actividad antimicótica:
La anfotericina B tiene actividad clínica útil contra un amplio espectro de
hongos patógenos, incluyendo:
*Candida spp.
*Cryptococcus neoformans.
*Blastomyces dermatitidis.
*Histoplasma capsulatum.
*Sporothrix schenckii.
* Coccidioides spp.
*Paracoccidioides brasiliensis.
*Aspergillus spp.
*Penicillium marneffei.
*Fusarium spp.
*Mucorales.
Resistencia a los hongos:
Los aislamientos de Candida lusitaniae son con frecuencia resistentes a la
anfotericina B. Aspergillus terreus y Aspergillus nidulans parecen ser menos
susceptibles a la anfotericina B que otras especies de aspergillus. Se supone que la resistencia entre los aislados clínicos de cualquier especie de hongo es muy rara porque la anfotericina B es fungicida
y las mutaciones que afectan a este esterol de membrana crítico están
asociadas con costos significativos de disposición física.
Usos terapéuticos:
La administración intravenosa de anfotericina B es el tratamiento de
elección para la mucormicosis invasiva y en combinación con 5-flucitosna es el estándar de oro para el tratamiento de inducción de la meningitis
criptococócica.
La anfotericina B también está indicada para el tratamiento de la histoplasmosis grave o rápidamente progresiva, la blastomicosis,
la coccidioidomicosis y la peniciliosis.
La anfotericina B es una terapia de
rescate para pacientes que no responden al tratamiento con azoles para
la aspergilosis invasiva, la esporotricosis extracutánea, la fusariosis, la alternariosis o la tricosporonosis.
Efectos adversos:
*fiebre
*escalofríos relacionados con la perfusión
Flucitosina
Es una pirimidina fluorada relacionada con fluorouracilo que tiene un papel limitado en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas.
Mecanismo de acción:
La flucitosina muestra una excelente biodisponibilidad en la administración oral y se absorbe rápido desde el tracto GI. Se distribuye con amplitud en el cuerpo, con un volumen de distribución que se aproxima al
agua corporal total y está mínimamente unido a las proteínas plasmática de pacientes sin sida, el papel de la flucitosina es menos claro.
Efectos adversos:
*Nauseas
*Vómitos
*Diarrea
*Supresión de la medula ósea. (A menudo limitante de la dosis en pacientes por el virus del SIDA).
* Pruebas de fusión hepática elevadas (por lo general asintomaticas y rapidamente irreversibles).
Los pacientes son más propensos a esta complicación si
tienen un trastorno hematológico subyacente, están siendo tratados con
radiación o medicamentos que lesionan la médula ósea o tienen antecedentes de tratamiento con dichos agentes.
Imidazoles y triazoles
Los antimicóticos azoles incluyen dos clases amplias, imidazoles y triazoles. De los medicamentos en el mercado de Estados Unidos actualmente,
el clotrimazol, miconazol, ketoconazol, econazol, butoconazol, oxiconazol, sertaconazol, sulconazol, tioconazol y el luliconazol son imidazoles; el
efinaconazol, terconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol y el isavuconazol son triazoles.
Existen varios antimicóticos derivados azoles,
que pueden ser utilizados por vía tópica y
algunos por vía sistémica (oral o i.v.). Los
imidazoles y los triazoles se consideran juntos
porque comparten el mismo espectro antimicótico y el mismo mecanismo de acción, aunque los triazoles sistémicos se metabolizan
más lentamente y tienen menores efectos
sobre la síntesis de esteroides endógenos que
los imidazoles.
Actividad antimicótica y resistencia a los hongos:
La flucitosina se usa en la actualidad, principalmente, como un agente
coadyuvante con anfotericina B en la fase de inducción de la terapia meningoencefalitis criptococócica. Ésta tiene actividad in vitro contra varios
patógenos, pero la aparición de resistencia limita su utilidad como terapia de agente único.
La resistencia a los medicamentos que surge durante el tratamiento
(resistencia secundaria) es una causa importante de fracaso terapéutico
cuando se usa sólo la flucitosina para la criptococosis y la candidiasis.
Clasificaciones de antimicoticos azoles:
Imidazoles:
Ketoconazol (Orifungal) oral
Econazol (Micolis) tópico
Butoconazol
Isoconazol (Mupaten) tópico
Sulconazol
Bifonasol (Mycospor) tópico
Miconazol (Daktarin) tópico, i.v.
Clotrimazol (Empecid) tópico
Triazoles:
Terconazol
Itraconazol (Sporanox) oral
Fluconazol (Triflucan) oral,i.v.
la terapéutica de las dermatomicosis ha cambiado. Estos
agentes poseen amplio espectro antimicótico,
su gran potencia redujo la duración del tratamiento de las micosis (por ejemplo las micosis vaginales se trataban por 3 semanas, ahora, con los azoles 1-3 días; también se redujo
el número de aplicaciones a 1 por día (antes
2-4 aplicaciones/día).
Agentes antimicóticos tópicos:
Los agentes tópicos son útiles para el tratamiento de muchas infecciones
fúngicas superficiales, como las confinadas al estrato córneo, la mucosa
escamosa o la córnea. Los ejemplos de infecciones que responden a la
terapia tópica incluyen dermatofitosis (tiña), la candidiasis, la tiña versicolor, la piedra, la tiña negra y la queratitis fúngica. Las formulaciones
preferidas para la aplicación cutánea por lo general son cremas o soluciones. Los ungüentos son inconvenientes y pueden ser demasiado oclusivos para la piel, en especial si el área afectada es una lesión macerada,
fisurada o intertriginosa.
Clotrimazol
La absorción de clotrimazol es inferior al 0.5% después de la aplicación a
la piel intacta; de la vagina, es 3-10%. Las concentraciones fungicidas permanecen en la vagina por hasta 3 días después de la aplicación del medicamento. En adultos, una dosis oral de 200 mg/d dará lugar inicialmente
a concentraciones plasmáticas de 0.2-0.35 μg/mL, seguidas de una disminución progresiva.
El clotrimazol en la piel puede
causar irritación de la misma, sensación de ardor, eritema, edema, vesiculación, descamación, prurito o urticaria. Cuando se aplica a la vagina,
cerca del 1.6% de los pacientes experimentan una sensación de ardor leve. En raras ocasiones, pueden presentarse calambres abdominales inferiores.
Usos terapéuticos:
El clotrimazol está disponible como una crema, loción, polvo, solución en aerosol y solución al 1%; de 1 o 2% de crema vaginal.
Tabletas vaginales de 100, 200 o 500 mg y trozos de 10 mg.
En la
piel, las aplicaciones se realizan dos veces al día.
Para la vagina, los regímenes estándar son una tableta de 100 mg una vez al día a la hora de
acostarse durante 7 días, una tableta de 200 mg al día durante 3 días, una
tableta de 500 mg insertada sólo una vez o 5 g de crema una vez al día
durante 3 días (crema al 2%) o 7 días (crema al 1%).
Para la candidiasis
orofaríngea, los trociscos se deben disolver lentamente en la boca cinco
veces al día durante 14 días.
Miconazol:
Efectos adversos:
-Ardor
-Picazón o irritación en
aproximadamente 7% de los receptores.
-Calambres pélvicos infrecuentes (0.2%).
-Dolor de cabeza.
-Urticaria o erupción cutánea.
-La irritación, el ardor y la quemazón son poco frecuentes después de aplicarlo.
Usos terapéuticos:
El nitrato de miconazol está disponible como crema,
ungüento, loción, polvo, gel, aerosol en polvo y solución en aerosol al 2%.
Para evitar la maceración, sólo la loción debe aplicarse a las áreas intertriginosas. El miconazol está disponible como una crema vaginal al 2 y 4%
y como supositorios vaginales de 100, 200 o 1200 mg para aplicarse en la
vagina a la hora de acostarse durante 7, 3 o 1 día, respectivamente.
En el tratamiento de la candidiasis vulvo vaginal, la tasa de curación micológica al final de un mes es de aproximadamente 80-95%. El prurito algunas veces se alivia después de una sola
aplicación.
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